외국인 진료비 부당청구 77억 원, 새는 건강보험 막을 수 있을까?｜심평원·국감 데이터로 본 현실과 해법
외국인 진료비 부당청구로 2024년 건강보험 삭감액이 77억 원을 넘었습니다.
신경외과·내과·정형외과 중심으로 늘어나는 부당청구, 심평원의 대응과 시스템 개선 방안을 데이터로 살펴봅니다.
안녕하세요, 여러분! 잘 지내고 계셨나요? 😊 요즘 부쩍 쌀쌀해진 날씨에 건강은 괜찮으신지 모르겠어요.
우리가 아플 때 가장 먼저 기댈 수 있는 든든한 버팀목이 바로 건강보험이잖아요. 그런데 우리가 꼬박꼬박 내는 소중한 보험료가 혹시 어딘가에서 줄줄 새고 있다면 정말 속상한 일 아닐까요?!
오늘은 조금은 무겁지만, 우리 모두가 꼭 알아야 할 '외국인 건강보험 진료비 부당청구' 문제에 대해 친구랑 이야기하듯 편안하게 한번 풀어보려고 합니다.
해마다 늘어나는 '밑 빠진 독', 외국인 진료비 삭감액!
최근 국정감사에서 아주 놀라운 자료가 공개되었어요. 바로 외국인 환자를 진료한 병원들이 건강보험심사평가원(심평원)에 진료비를 청구했다가 "이건 부당하거나 과도한 청구입니다!"라며 '삭감'당한 금액이 어마어마하게 늘고 있다는 소식이었죠.
'삭감'이 도대체 뭔가요?
여기서 '삭감'이라는 단어가 조금 생소할 수 있는데요, 아주 간단해요. 병원이 환자를 치료하고 "이만큼 진료했으니 건강보험에서 돈을 주세요"라고 심평원에 '요양급여비용'을 청구하면, 심평원이 그 내용을 꼼꼼히 들여다봅니다. 이때 실제 하지 않은 진료를 청구했거나, 필요 이상의 과잉 진료를 했거나, 같은 진료를 중복으로 청구한 부분이 발견되면 그 금액만큼을 지급하지 않고 깎아버리는데, 이게 바로 '심사 조정', 즉 '삭감'이라고 해요. 우리 건강보험 재정이 불필요하게 낭비되는 걸 막는 아주 중요한 안전장치랍니다!
눈덩이처럼 불어나는 삭감액, 현실은?
문제는 외국인 환자 진료비에 대한 삭감액이 정말 심상치 않게 늘고 있다는 점입니다. 국민의힘 김미애 의원실이 심평원에서 받은 자료를 보면 정말 입이 떡 벌어져요.
- 2020년: 37억 원
- 2021년: 42억 원
- 2022년: 53억 원
- 2023년: 64억 원
- 2024년 (작년): 무려 77억 원 !!
매년 거의 10억 원씩 꾸준히 증가한 셈이죠. 심지어 올해인 2025년은 8월까지만 집계했는데도 벌써 53억 원을 넘어서서, 연말에는 작년 기록을 가뿐히 넘어설 거라는 전망이 나오고 있어요. 진료 건수 자체는 최근 5년간 매년 50만 건 정도로 비슷한 수준을 유지했는데 삭감액만 이렇게 급증했다는 건, 그만큼 청구 내용에 문제가 많아졌다는 뜻으로 해석될 수 있습니다.
특정 진료과에 집중되는 부당청구, 왜 그럴까요?
더욱 흥미로운 점은 이런 부당청구가 특정 진료과에 아주 집중적으로 나타난다는 사실이에요. 마치 약속이라도 한 것처럼 말이죠. 이건 내국인과 외국인 진료 양쪽에서 모두 나타나는 현상이지만, 외국인 진료비 문제를 통해 좀 더 깊이 들여다볼 필요가 있어요.
외국인 진료비 삭감액 TOP 3 진료과는?
작년인 2024년 기준으로 외국인 진료비 삭감액이 가장 많았던 진료과는 다음과 같아요.
- 신경외과: 20억 원 (전체의 25.68%)
- 내과: 15억 원 (전체의 18.93%)
- 정형외과: 13억 원 (전체의 16.96%)
놀랍게도 이 세 과목이 전체 삭감액의 62%를 차지했어요. 정말 엄청난 쏠림 현상이죠? 내국인 진료비 삭감 현황도 이와 비슷해서, 신경외과, 내과, 정형외과 세 곳이 전체의 59%를 차지했습니다. 이는 일부 과목에서 고가의 비급여 진료를 끼워 넣거나, 장기적인 치료가 필요한 항목을 부풀려 청구하는 경향이 고착화되고 있다는 분석으로 이어집니다.
어떤 방식으로 부당청구가 이루어질까?
그렇다면 병원들은 대체 어떤 방식으로 진료비를 부풀리는 걸까요? 정말 다양한 수법이 있지만, 대표적인 몇 가지를 꼽아볼 수 있어요.
- 허위 청구: 가장 악의적인 방법이죠. 실제 병원에 오지도 않은 환자가 방문해서 진료받았다고 서류를 꾸며 청구하는 방식이에요.
- 반복 청구: 한 번 방문한 환자가 여러 번 온 것처럼 날짜를 쪼개서 청구하거나, 한 번 시행한 검사나 시술을 여러 번 한 것처럼 부풀리는 경우입니다.
- 비급여의 급여화 또는 이중청구: 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목을 마치 보험 적용이 되는 것처럼 코드를 바꿔 청구하거나, 환자에게 비급여 진료비를 받고 보험공단에 또다시 급여 비용을 청구하는 악질적인 사례도 존재합니다.
한 의료계 관계자는 특히 외국인 환자의 경우, 진료 기록을 본인에게 직접 확인하기가 어렵고, 만약 해당 환자가 이미 본국으로 돌아갔다면 사실상 확인이 불가능하다는 점을 악용하는 사례가 있다고 귀띔했어요. 단속 절차도 길고 복잡해서 적발이 쉽지 않다는 현실적인 어려움도 있고요.
새는 돈 막기 위한 노력과 앞으로의 과제
상황이 이런데 가만히 손 놓고 있을 수만은 없겠죠? 당연히 정부와 관계 기관에서도 이 문제를 해결하기 위해 여러 가지 방안을 고민하고 있어요. 하지만 아직 갈 길이 멀어 보입니다.
#심평원의 대응책: "직접 찾아가겠다!"
일단 심평원은 요양급여비용 청구가 들어오면 전산 심사, 직원 심사 등 여러 단계를 거쳐 꼼꼼하게 분석하고 있다고 밝혔습니다. 그리고 앞으로는 부당청구가 의심되는 의료기관에 대해서는 직접 직원이 방문해서 심사를 진행하는 '방문 심사'를 더욱 강화하겠다고 약속했어요. 직접 현장을 확인해서 허위·부당 청구의 싹을 잘라내겠다는 의지로 보입니다.
# 근본적인 해결책은 없을까?: "시스템을 바꾸자!"
하지만 일일이 방문해서 심사하는 것만으로는 한계가 있을 수밖에 없어요. 이에 대해 김미애 의원은 보다 근본적인 해결책을 제시했습니다. 바로 '청구 이력 기반 상시 모니터링 시스템'과 '반복기관 관리제도'를 도입해야 한다는 주장이에요.
쉽게 말해, 특정 병원에서 유독 외국인 환자에 대한 특정 진료 항목 청구가 급증하는 등 이상 패턴을 보이는 데이터를 시스템이 자동으로 감지하고 경고를 보내는 거죠. 이렇게 의심스러운 기관을 집중적으로 관리하고 조사하면 재정 낭비를 훨씬 효율적으로 막을 수 있다는 논리입니다. 정말 스마트한 해결책이라는 생각이 들어요!
#우리 모두의 노력이 필요해요
결국 이 문제는 단순히 '외국인이 우리 건강보험 재정을 축낸다'는 식의 이분법적인 시각으로 봐서는 안 된다고 생각해요. 일부 비양심적인 의료기관의 도덕적 해이가 가장 큰 문제의 본질입니다. 또한, 합법적으로 체류하며 성실하게 건강보험료를 납부하는 대다수의 외국인 가입자들은 우리와 똑같이 의료 서비스를 받을 권리가 있는 소중한 구성원이죠.
중요한 것은 바로 '지속 가능한 건강보험 시스템'을 만드는 것입니다. 불필요한 재정 누수를 철저히 막고, 그 재원을 꼭 필요한 필수의료 분야나 중증질환으로 고통받는 환자들에게 우선적으로 투입할 수 있도록 제도를 더욱 정교하게 다듬어야 합니다. 우리 모두가 감시자가 되어 부당청구에 대한 경각심을 갖고, 투명하고 공정한 시스템을 만들어달라고 목소리를 내는 것이 중요하지 않을까요?
우리의 소중한 건강보험, 앞으로 더 튼튼하고 건강하게 운영될 수 있도록 다 함께 응원하고 지켜봐요! ^^
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